平成29年度　申し込みフォーム

申し込みフォーム

下記の申し込みフォームにご記入をして確認ボタンを押してください。

ご利用対象者です。ご確認ください。

※上記条件を満たさない場合お申込みを無効とさせていただきます。

自転車の種類　第１希望	第一希望が優先されます。
自転車の種類　第２希望	抽選で外れた場合、第２希望をどうするか選択してください。
お名前 *
お名前（フリガナ） *
ご住所 *	※建物名、号室までご記入ください。
電話番号（ご自宅） *	※半角文字で入力、-ハイフンを入れてください。電話がない場合は-ハイフンのみ入れてください。
電話番号（携帯） *	※半角文字で入力、-ハイフンを入れてください。電話がない場合は-ハイフンのみ入れてください。
お子様の年齢（上）
お子様の年齢（下）
メールアドレス *	※確認のためもう一度入力してください。
利用開始月	利用開始が月の半ばでもその月の利用料金は１ヶ月分必要です。利用期間は最低3ヶ月以上ご利用ください。
契約満了日	※初回ご契約は最長１２ヶ月間のご契約期間となります。ご契約終了後も利用希望の方は更新手続きをしていただければ継続してご利用いただけます。
配送希望	※配送料金は貸出時、返却時の集配料金を含みます。